さんきゅ〜 くりさぽ!の日 セミナー申し込みフォーム
「*」のついたものは必須項目です。おひとり様1講義のみのエントリーとさせていただきます。2講義以上申込みの場合無効となりますのでご注意ください。
お名前
*
受講希望セミナー
*
腹部エコー
消化管エコー
心エコー
頸動脈エコー
甲状腺エコー
救急エコー
重複申込みの場合、無効となります
受講希望時間
*
8:30〜10:30
11:00〜13:00
13:30〜15:30
16:00〜18:00
18:30〜20:30
上記の何時でもよい
複数選択できます
ご勤務先名
ご住所
*
ご自宅
ご勤務先
郵便番号
-
住所
*
職種
*
臨床検査技師
診療放射線技師
看護師
臨床工学師
医師
その他
メールアドレス
*
docomo.ne.jpやgmail.comなど、フリーメールを入力された場合、弊社からのメールが届かない場合や迷惑メールフォルダに届くことがあります。
ドメイン指定をお願いします。
当日連絡できる電話番号
*
入力事項に不備があった場合ご連絡させていただく場合があります
特記事項
: